注意！这11种情形普通门诊不能报销

　　长沙晚报掌上长沙5月18日讯（全媒体记者 徐媛 通讯员 罗琳）我省职工医保门诊共济政策正式实施后，门诊费用可以报销了。哪些能报哪些不能报？在各级定点医院，每天都有患者结算时向工作人员咨询。今日，湖南省医疗保障局发布了《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》，进一步明确职工医保普通门诊报销范围，列举了普通门诊统筹基金不予支付医药费用的11种情形。

　　当前，门诊报销中，出现了将患者家人或他人门诊就医冒名纳入职工医保报销等问题。此次进一步明确，职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下11种情形医药费用，普通门诊医保统筹基金不予支付：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；7.非医保定点医药机构发生的医药费用；8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

　　通知指出，定点医药机构应执行实名就医购药管理规定，通过人脸、指纹等生物识别技术，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险。完善参保患者门诊就医和购药全流程信息化管理，规范书写电子病历、开具电子处方、记录诊疗和购药过程，实现参保患者门诊就医和药店购药全程留痕。为参保患者建立规范化电子档案，门诊就医电子档案包括电子病历、电子处方、治疗记录、购药记录等，药店购药电子档案包括电子处方或外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等，相关电子信息档案（含纸质档案）至少留存2年以上。定点零售药店应具备实时视频监控设备，实现购药、处方、配药等全程场景视频监控，场景监控视频保留时间不少于1年。

　　据介绍，当前，经深入调研梳理，职工医保普通门诊统筹基金使用存在十类问题。省医保局要求，各市州医保部门要组织辖区内定点医药机构对照有关规定和问题清单，全面排查整改相关问题与安全隐患；要通过现场抽查、突击检查等方式，常态化开展定点医药机构门诊统筹费用的监督检查，严肃查处定点医药机构违法违规使用门诊统筹基金行为。省市医保行政部门要通过组织开展重点巡查、专项行动等方式，严厉打击不法机构及个人欺诈骗取门诊统筹基金行为，对违反有关法律法规的机构和个人，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。

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　　当前职工医保普通门诊统筹基金使用问题清单

　　一、政策宣传培训不深入、不精准，甚至部分医务人员存在错误认知，错误解读普通门诊统筹基金使用对象和支付范围。

　　二、未按照规定建立电子病历（处方）系统，或医师未规范书写电子病历、开具电子处方，未书写及留存诊疗购药相关记录，未为参保患者建立就医与购药档案。

　　三、医保定点医药机构与医保信息系统对接不到位，医药机构未按照规定标准真实、全面、准确、实时上传医保结算和“进销存”数据，以及电子档案相关信息。

　　四、医保定点医药机构未履行基金使用监管主体责任。未建立智能监管和自查自纠工作机制，不能实现内控自律管理。

　　五、分解费用与重复享受待遇。在患者住院期间，要求患者在门诊缴费，或要求患者到药店购药、购买医用耗材，纳入普通门诊统筹基金结算。重复申报参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用。

　　六、不执行实名就医与购药管理规定，不核验患者参保身份，将患者家人或他人门诊就医与购药相关费用冒名纳入职工医保普通门诊统筹基金结算。

　　七、门诊就医与购药指征把关不严。为未患病参保人员预防性“备药”，将参保人员养生保健、非功能性医疗康复服务相关费用纳入普通门诊统筹基金结算。

　　八、不遵守国家、省及地方医疗服务价格管理规定以及医疗服务协议约定，在医药服务中违规收费。

　　九、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，或者提供其他不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目等行为。

　　十、通过擅自减免自付费用等手段，诱导参保人员门诊就医与购药；虚构医疗服务项目和伪造变造医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金。