让老病案变成新“情报”，看看这群“翻译官”怎么做

　　长沙晚报掌上长沙5月14日讯（全媒体记者 傅容容 通讯员 刘孝谊 彭璐）这里，没有病床、没有手术刀、没有听诊器，但这里记录着生死间的争分夺秒，封存着医疗流程的点点滴滴，它是医院的资料宝库，也是健康中国和医疗大数据背后不可或缺的基石。它，就是医院中默默无闻的病案室。

“病案室，复印病历的地方。”“病案室工作一定很轻松。”这些都曾是贴在医院病案科身上的刻板标签。“曾经我们是医院里的边缘科室，现在我们早已旧貌换新颜，迎来了发展的春天……”谈起科室这些年的诸多变化，湖南省肿瘤医院病案中心主任梁英感触良多。近日记者走进湖南省肿瘤医院，来到这间被工作人员戏称作“情报收集翻译处”的病案中心，一起来感受“老病案”的新变化。

从手工化到信息化，病案室焕发新能量

走在病案中心的库房内，看着一角放着的几张梯子，湖南省肿瘤医院病案中心主任梁英停下脚步。她说：“以前我们查找病历资料离不开它们，那时都是几个工作人员架着这种梯子，在众多高高的病历架上大海捞针式寻找，忙碌一上午也只能解决少量病人的复印需求。”

肿瘤疾病与其他疾病不同，患者通常需要在长时间内反复复诊，以便医生动态观察疾病进展，因此保存每一位患者的病案对于动态调整治疗方案至关重要。

“2010年开始，我们进行了140余万份出院病历数字化改造，创建了病案资料数据库，现在即便是很多年前的病历，只需在信息系统输入病案号或姓名，几秒钟就能精准找到了，极大地方便了患者和临床医生。”说起医院病案信息化建设带来的便捷，在湖南省肿瘤医院病案中心工作了30余年的“老病案人”冷柯一脸自豪。

通过几代病案人的努力建设，目前病案中心内部采用以流程为导向的系统化管理模式，使用了数据库后的病案中心，实现了全流程病案信息化管理。

有了医院信息化建设的加持，病案室的“手工活”少了，工作量却不降反增。梁英解释，病案中心的工作量与医院业务量息息相关，近年来湖南省肿瘤医院月均出院患者量可达15000人次，在数量累加的同时，院内对于病案数据的质量及数据的供应提出了更高的要求，因此病案人的加班也成了家常便饭。“留住健康档案，让信息多跑路，患者少跑路，能够更加高效为患者服务，我们也因此感到非常自豪。”梁英说。　

从“录入员”到“翻译官”，编码员成为排头兵

随着国家卫健委公布了公立医院绩效考核（即医院国考）与国家医保局推行DRG付费工作以后，病案中心的编码工作被推到了重要位置。

“简单来说，编码工作是由病案首页编码员在查阅病案后，对病案首页数据进行正确分类，将其翻译成机器可以识别的语言，这个机器语言就是编码。”梁英介绍，在公立医院绩效考核和医保付费等工作中，读取病案编码是不可或缺的一环，因此承担“翻译官”角色的病案首页编码员成为病案中心重要的组成部分。

现在患者的整个就医流程，从门诊诊断、到出院诊断、再到办理出院和医保报销，每一个环节都离不开编码员的身影。“有一次一个老爷爷遇到门诊入院诊断编码和出院医保报销ICD编码库无法匹配，按照医保流程迟迟不能办理出院结算手续，老爷爷和老伴急得像热锅上的蚂蚁，生怕耽误赶高铁回家时间和后续的治疗。”何丹回忆，最后是编码员通过和临床医生、医保、信息、门诊结算中心多个部门沟通查找，纠正了编码匹配问题的漏洞，让这位患者及时办理了出院，解决了病人急难愁盼的事情。

但要成为一名优秀的“翻译官”可不容易，编码员虽然不需要参与疾病诊疗，但是需要知道疾病的病因、临床表现、治疗药物以及相关并发症的情况等，这样才能对一个疾病给予最正确的编码。

编码员也不需要会做手术，但必须对每个手术的适应症和手术的详细步骤非常清楚，以便正确选择主要手术，精准表达手术的完整信息，最大限度还原医疗过程，及时发现临床医生对手术操作填写的疏漏。

对编码员核心能力的高要求带来了人才培养上的高难度，湖南省肿瘤医院病案中心副主任何丹介绍，编码员的成长周期一般需要2～5年，必须经过严格的学习、培训、考核、实操等多重磨练，光要学习的工具书都是厚厚一沓，涉及病案信息技术、疾病分类、临床医学、临床解剖学、医疗保险等多门交叉学科。

记者在病案库房内遇到一位年轻的编码师闵献英，研究生刚刚毕业的她于去年考入湖南省肿瘤医院病案中心，正在快速熟练地将病历转码录入。

虽然每天工作中只有海量的病历、操作电脑和编码书籍与她相伴，看起来枯燥无味，但谈及自己的工作，闵献英笑着说：“看似坐在电脑前接触不到患者，但仔细阅读他们的病案，仿佛自己也参与到疾病诊断和治疗的整个流程。而且一想到我的编码工作是在为患者疏通医保报销的第一座桥梁，就更要一丝不苟地完成它。”

编码展示的是医院的诊疗技术水平，在堆积如山的病历中，每一位编码员日均录入一百余份病历，八小时的工作时间非常紧凑，在电脑前静坐一天是他们的常态。

从“储存室”到“情报站”，现代管理模式助力医院发展

为了让数据说话，让信息赋能，为医院决策提供依据，病案中心也负责从病案首页采集、统计各项医疗工作指标和业务数据。以前病案中心只是放病历的地方，从微观来看，一份份病案只是患者的健康档案，但若把海量病案汇总计算，它能作为汇集了医疗服务能力、医疗质量安全以及医疗资源消耗等方面信息的大数据宝库，是DRG支付、公立医院绩效考核和医院评审评价的重要基础，是医院重要的数据“情报站”。

现在中心为各级行政部门、医院、临床、科研提供各种数据检索、上报、分析。梁英登录病案中心的数据统计系统，选择需要查询的时段，时段内出入院患者人数、手术数量、疾病类型以及财务动态等情况都可一目了然，将这些数据形成报表，通过国家卫生统计信息网络直报系统、医院经济运行监管平台、医疗质量控制数据收集系统等多平台每年按月度、季度、年度为周期进行上报，便成为医院整体绩效考核的重要依据。

若将数据统计系统内的筛选条件具体到每个科室、每个医生，也可以显示出他们业务量情况，“这些数据被应用在医院日常的绩效考核工作中，为医生职称晋升提供依据。数据的反映公正客观，是最为准确的‘情报’，而我们病案管理人员及时准确地统计、上报院内所需的数据，也成了‘情报官’一般的人物。”梁英说，

病案管理工作也是终身学习的过程，为了当好“情报官”，不仅要了解最新临床技术，还要对最新医保政策等知识了然于胸。何丹介绍，科室针对个人制定了系统化、规范化、个性化的培训方案，从多维度使病案人成为复合性人才。目前病案中心7人获得省级、国家级编码证书，形成了一支专业过硬、素质优良的病案队伍。

努力获得了丰厚的回报，高质量的病案编码统计数据助力湖南省肿瘤医院在2020年和2021年三级公立医院绩效考核中分别取得第三名和第五名好成绩。作为这份成绩幕后的“情报官”，病案中心所有工作人员都感到非常自豪。

回望建科之初，湖南省肿瘤医院病案中心仅有3间平房，8个工作人员。近两年，在医院领导重视下，病案中心连续引进高学历的医学、统计学专业人才，现在的病案中心已有工作人员20名，其中8名为共产党员、3名高级职称、5名硕士研究生。

梁英表示，未来病案中心将积极探索新的发展思路，创新服务理念，以人为本，为患者和家属提供更好的服务，打造肿瘤病案专业品牌效应，用病案数据赋能医院管理，助力三级公立医院绩效考核，为DRG付费改革把关，为医院高质量发展及国家区域癌症中心建设添砖加瓦。